Reproduktions- immunologie und ihre Rolle bei der Fruchtbarkeit

Kortikosteroide

Die Grundlage der immunmodulatorischen Therapie bilden Kortikosteroide, die zu den wirksamsten und am besten untersuchten Medikamenten dieser Art zählen. Sie wirken direkt im Inneren der Zellen und beeinflussen die Bildung von Entzündungsstoffen, die Aktivität weißer Blutkörperchen und die Produktion unerwünschter Antikörper. In der Reproduktionsmedizin werden Kortikosteroide beispielsweise eingesetzt, wenn immunologische Untersuchungen eine erhöhte Aktivität der NK-Zellen, eine abweichende Lymphozytenzusammensetzung in der Gebärmutterschleimhaut oder Anzeichen einer chronischen Entzündung zeigen.

Sowohl die Dosis als auch die Behandlungsdauer werden stets individuell festgelegt. Die Therapie beginnt häufig mit einer höheren Dosis, die schrittweise auf eine Erhaltungsdosis reduziert wird. Die Wirkung der Kortikosteroide entfaltet sich allmählich über mehrere Tage bis Wochen, ihre Anwendung erfordert regelmäßige Kontrollen. Obwohl sie gut verträglich sind, können sie Nebenwirkungen verursachen, insbesondere bei Frauen mit Diabetes, Bluthochdruck, Übergewicht oder erhöhtem Augeninnendruck. Das am häufigsten verwendete Präparat ist Prednison; in einzelnen Fällen wählen wir Methylprednisolon oder Dexamethason, die ein anderes Wirkprofil aufweisen.

Intralipide

Eine weitere Möglichkeit sind die sogenannten Intralipide. Es handelt sich um sterile Fettemulsionen auf Sojaölbasis, die eine übermäßige Aktivität von Immunzellen, insbesondere von NK-Zellen und T-Lymphozyten, dämpfen. Sie wirken sehr schnell, und der richtige Zeitpunkt ist entscheidend. Sie werden in der Regel einige Tage vor dem Embryotransfer verabreicht und können in der Frühschwangerschaft wiederholt werden.

Da es sich um ein Arzneimittel handelt, das für die einzelne Patientin „maßgeschneidert" zubereitet wird, muss die Infusion stets im Voraus geplant werden. Intralipide sind sicher und gut verträglich; sie dürfen jedoch nicht bei Patientinnen mit Allergien gegen Soja, Eier oder Erdnüsse eingesetzt werden und sind für Frauen mit schweren Störungen des Fettstoffwechsels oder der Leberfunktion nicht geeignet.

Humane Immunglobuline

Bei einigen Patientinnen, insbesondere bei Frauen mit Störungen der zellulären Immunität oder autoimmunen Merkmalen, können humane Immunglobuline eingesetzt werden. Es handelt sich um Arzneimittel, die Antikörper enthalten, die aus dem Plasma Tausender Blutspender gewonnen werden. Diese sogenannten polyspezifischen Immunglobuline tragen dazu bei, das Gleichgewicht im Immunsystem wiederherzustellen, und erhöhen die Anzahl der sogenannten regulatorischen T-Lymphozyten, die für die fetale Toleranz eine entscheidende Rolle spielen.

Ihr Einsatz wird nur in ausgewählten Situationen erwogen (z. B. wiederholte Fehlgeburten, Implantationsversagen mit nachgewiesener immunologischer Auffälligkeit) und stets individuell entschieden. Immunglobuline sind teuer, ihre Verfügbarkeit ist begrenzt, und sie werden außerhalb definierter Indikationen nicht routinemäßig von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Sie werden intravenös, subkutan oder intramuskulär in spezialisierten Zentren mit entsprechender Ausstattung und Fachkenntnis verabreicht.

Hydroxychloroquin

Hydroxychloroquin ist ein weiteres Medikament mit immunmodulatorischer Wirkung, das gelegentlich in der Reproduktionsimmunologie eingesetzt wird. Es ist ein Präparat, das seit Langem zur Behandlung bestimmter Autoimmunerkrankungen verwendet wird. Seine Wirkung beruht darauf, proinflammatorische Immunaktivität zu unterdrücken, Zellmembranen zu stabilisieren und die Toleranz zu unterstützen.

In der Reproduktionsimmunologie wird es vor allem bei Frauen mit Autoimmunerkrankungen in Betracht gezogen, die zugleich eine Fruchtbarkeitsstörung aufweisen. In der Tschechischen Republik wird Hydroxychloroquin nicht routinemäßig direkt zur Behandlung der Unfruchtbarkeit verordnet; wenn eine Frau es jedoch aus anderen Gründen einnimmt, wird die Therapie während der Schwangerschaft in der Regel fortgesetzt, da es als sicher gilt.

Filgrastim (G-CSF) 

In den letzten Jahren wird auch Filgrastim (G-CSF) bei bestimmten Indikationen in der Reproduktionsmedizin eingesetzt. Es handelt sich um einen Wachstumsfaktor, der die Anzahl regulatorischer Immunzellen erhöht und die Beschaffenheit der Gebärmutterschleimhaut verbessert. Die Verabreichung erfolgt als subkutane Injektion. Der Einsatz erfolgt nach wie vor off-label und erfordert stets eine sorgfältige Abwägung.

Weitere unterstützende immunmodulatorische Medikamente

Bei Patientinnen, für die Kortikosteroide nicht geeignet sind oder deren Wirkung unzureichend ist, können auch bestimmte unterstützende immunmodulatorische Medikamente eingesetzt werden, etwa Pentoxifyllin, das die Bildung entzündungsfördernder Zytokine hemmt und die Durchblutung verbessert.

Als ergänzende Therapie werden in bestimmten Situationen auch niedermolekulare Heparine oder Acetylsalicylsäure verabreicht; diese beeinflussen nicht nur die Blutgerinnung, sondern auch feine Regulationsprozesse im Immunnetzwerk. Bei Frauen mit Antiphospholipid-Syndrom können diese Medikamente das Risiko für Schwangerschaftsverluste und eine Präeklampsie verringern.

Zu den weiteren Möglichkeiten, die das ordnungsgemäße Funktionieren der Immunität unterstützen, gehört Vitamin D, das für das Gleichgewicht der Immunzellen in der Gebärmutter und für die Entwicklung der den Embryo versorgenden Gefäße unerlässlich ist. Eine Substitution ist bei Frauen mit Fruchtbarkeitsstörungen üblich, und die Vitamin-D-Spiegel werden im Rahmen der immunologischen Untersuchung kontrolliert.

Metformin, vor allem als Diabetesmedikament bekannt, kann bei Frauen mit PCOS (polyzystisches Ovarialsyndrom) und Adipositas eine indirekte entzündungshemmende Wirkung haben, da der Entzündungszustand des Körpers bei diesen Patientinnen zu den die Fruchtbarkeit beeinflussenden Faktoren gehört.